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申请人信息
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公民
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姓名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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通信地址
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邮政编码
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联系电话
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电子邮箱
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法人/其他组织
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名称
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组织机构代码
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营业执照信息
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法定代表人
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联系人姓名
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联系人电话
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联系人
电子邮箱
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所需信息情况
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所需信息的内容描述(名称、文号或其他特征描述)
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所需信息的用途
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获取信息的方式
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□电子邮件&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;□传真&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;□自行领取/当场阅读、抄录&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;□也可接受其他方式
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承诺
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申请人提供所填信息真实有效。
申请人(签名或盖章):&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;申请时间:&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;年&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;月&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;&苍产蝉辫;日
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经办人
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是否受理
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